Tờ khai tham gia BHXH tự nguyện - Mẫu số: A02-TS

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):_______________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/____, [04]. Dân tộc:_______, [05]. Quốc tịch:________

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________

[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _______________, di động: _______________

[09]. CMT số:_____________, ngày cấp:___/___/_______, nơi cấp:__________________

[10]. Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc: Đã tham gia , Chưa tham gia

[11]. Tham gia bảo hiểm y tế: Đã tham gia , Chưa tham gia

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN:

[12]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ___________________ đồng;

[13]. Phương thức đóng: hằng tháng: , hằng quý: , 6 tháng:

­­­

Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội: