Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế Ban hành theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP

Tải về Bình luận

Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế là mẫu biểu được lập ra nhằm kê khai thông tin danh sách các thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.

Nội dung trong mẫu danh sách cần rình bày rõ thông tin chi tiết như chủ hộ, sổ hộ khẩu, họ tên người tham gia bảo hiểm y tế, số thẻ, nơi cấp... Mẫu được ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Chính phủ ban hành. Mời các bạn cùng tham khảo tại đây.

Mẫu số 3

DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên chủ hộ: .................................. Số điện thoại (nếu có)...

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú): .................

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) .......... Xã (phường, thị trấn).........

Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh): ............. Tỉnh (TP): ..............

STT	Họ và tên	Mã thẻ BHYT	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi cấp giấy khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/ Thẻ căn cước/Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
...

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
......, ngày .... tháng .... năm ....
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Chia sẻ bởi:

Trịnh Thị Thanh

Tải về

Liên kết tải về

Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế 105,9 KB Tải về

Chọn file cần tải:

Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (.DOC) Tải về

Tìm thêm: Gia đình

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!