Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | Mẫu số 07/GĐYT |
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT
Kính gửi: BHXH.....................................................................................................
Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………
Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..
Họ và tên người bệnh:........................................nam/nữ sinh ngày..../...../........
Địa chỉ:.............................................................................Số điện thoại:.....................
Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:
Thời hạn sử dụng: | từ: / / đến / / |
Nơi đăng ký KCB ban đầu:.........................................................................................
Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú:
tại cơ sở KCB..............................................................................................................
Chẩn đoán:....................................................................................................................
Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..........................................
Số tiền đề nghị thanh toán:..................................................................................VNĐ
Bằng chữ:..................................................................................................................
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Chứng từ kèm theo:
1....................................................................................................................................
2....................................................................................................................................
3....................................................................................................................................
4....................................................................................................................................
5....................................................................................................................................
.............., ngày......tháng......năm........
Người đề nghị (ký, họ tên) |
Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết
Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Chủ đề liên quan
Có thể bạn quan tâm
-
Tuyển tập 22 đề thi môn Ngữ văn vào lớp 10
-
Viết bài văn phân tích một tác phẩm truyện (Dàn ý + 13 mẫu)
-
Tóm tắt một số tác phẩm văn học lớp 9
-
Phân tích bài thơ Mẹ và quả của Nguyễn Khoa Điềm
-
Cách tính điểm trung bình môn THCS, THPT năm 2023 - 2024
-
Viết bài văn nghị luận về một câu tục ngữ hoặc danh ngôn bàn về một vấn đề trong đời sống
-
Văn mẫu lớp 9: Cảm nhận về nhân vật ông Hai trong truyện ngắn Làng (Sơ đồ tư duy)
-
Nghị luận Có công mài sắt có ngày nên kim
-
Giáo án Đạo đức 1 sách Cánh Diều (Cả năm)
-
Tuyển tập thơ hay cho bé về chủ đề động vật
Mới nhất trong tuần
-
Đơn xin việc nhân viên bán hàng
10.000+ -
Mẫu D01b-TS - Công văn giải trình của đơn vị
10.000+ -
Mẫu phiếu lương
10.000+ -
Mẫu bảng kê thông tin
10.000+ -
Mẫu quyết định tăng lương cho nhân viên
10.000+ -
Mẫu quyết định bổ nhiệm giám đốc, tổng giám đốc
10.000+ -
Mẫu thông báo tuyển dụng
10.000+ -
Bảng mô tả công việc nhân viên Thủ kho
10.000+ -
File Excel tính thuế thu nhập cá nhân 2024
50.000+ -
Mẫu Quyết định bổ nhiệm Kế toán trưởng, Trưởng phòng
10.000+