Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH

Tải về Bình luận

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH tỉnh:................................

Mẫu số 07/GĐYT

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH.....................................................................................................

Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………

Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..

Họ và tên người bệnh:........................................nam/nữ sinh ngày..../...../........

Địa chỉ:.............................................................................Số điện thoại:.....................

Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:

Thời hạn sử dụng:

từ: / / đến / /

Nơi đăng ký KCB ban đầu:.........................................................................................

Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú:

tại cơ sở KCB..............................................................................................................

Chẩn đoán:....................................................................................................................

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..........................................

Số tiền đề nghị thanh toán:..................................................................................VNĐ

Bằng chữ:..................................................................................................................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Chứng từ kèm theo:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

4....................................................................................................................................

5....................................................................................................................................

.............., ngày......tháng......năm........

Người đề nghị

(ký, họ tên)

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Chia sẻ bởi:

Trịnh Thị Lương

Tải về

Liên kết tải về

Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT 34 KB Tải về

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!