Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT Mẫu đơn đề nghị cấp thẻ BHYT

Tải về

Chúng tôi xin giới thiệu tới các bạn mẫu đơn đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017 kèm theo Công văn 2387/BHXH-QLT về hướng dẫn cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017 ban hành ngày 25/10/2016. Mời các bạn cùng tải về tham khảo.

Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT

Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017

Nội dung chi tiết của Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017, mời các bạn tham khảo:

Tên đơn vị: .....................
Mã số: ............................

Mẫu số 01

ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BHYT NĂM 2017

I. Nội dung chi tiết.

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH	Nội dung đề nghị	Ghi chú
1 - Lao động nghỉ ốm dài ngày
1			cấp thẻ BHYT cho người LĐ nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

2- Lao động đề nghị không cấp thẻ BHYT:
1			Không cấp thẻ BHYT 2017
2			Không cấp thẻ BHYT 2017
3- Điều chỉnh khác (nếu có):
1			in thẻ BHYT theo phân nhóm	PX1
1			in thẻ BHYT theo phân nhóm	PX2

II. Phần tổng hợp

1. Tổng số lao động đơn vị đang quản lý đến tháng .......... năm 2016: ...........người.

2. Số lao động không cấp thẻ BHYT năm 2017: ................................ người

3. Tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2017: ...................... người.

4. Số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT ốm dài ngày năm 2017: ........... người.

5. Giá trị sử dụng thẻ BHYT từ ngày ....................... đến ngày ..................................

Người lập biểu

Hà Nội, ngày ......... tháng ........ năm ..........

Giám đốc

Tải về

Liên kết tải về

Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT 216,6 KB

Tải về

Chọn file cần tải:

Mẫu đề nghị cấp thẻ BHYT dự phòng
Tải về

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!