Giải quyết trợ cấp Tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp Mẫu số 5A-HSB

Tải về Bình luận

Mẫu số 5A-HSB: Giải quyết trợ cấp Tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN
TÊN ĐƠN VỊ…………………
-------------
Số : /
V/v : Giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN)
đối với ông/bà………………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

…….,ngày……….tháng……..năm……..

Kính gửi : Bảo hiểm xã hội …………..

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Số điện thoại (nếu có):……………………………………

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên…………………………………………Số sổ BHXH……………….....

- Số CMND:…………………………….do………………………………

cấp ngày…………tháng…………năm………….

- Nghề nghiệp :……………………Đơn vị (hoặc nơi làm việc)……...................

- Địa chỉ nơi cư trú :…………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ……….(1)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động)……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội ........ xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà……………………………………………………………………./.

Nơi nhận:
-………….
-…………

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ

(Ký, đóng dấu)

Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Chia sẻ bởi:

Trịnh Thị Lương

Tải về

Liên kết tải về

Giải quyết trợ cấp Tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp 43 KB Tải về

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!