Tờ khai đề nghị khôi phục hộ chiếu mới nhất Ban hành theo Thông tư số 73/2021/TT-BCA

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ KHÔI PHỤC HỘ CHIẾU

(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị khôi phục giá trị sử dụng của hộ chiếu phổ thông bị mất ở trong nước)(1)

1. Họ và tên (chữ in hoa)………………………………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày…… tháng…… năm………… Nơi sinh (tỉnh, thành phố)…………………………..

4. Số ĐDCN/CMND(2)............................................... Ngày cấp…../…../……....

5. Nơi cư trú hiện tại …………………………… …………………………………………………...

…………………………………………………… ……………………………………………………

6. Số điện thoại ………………………………… …………………….………………………..….....

7. Thông tin về hộ chiếu đề nghị khôi phục:

Số hộ chiếu ………………………… ngày cấp ………/………/…………………………………..

Thời hạn ………/………/………… Cơ quan cấp: ………………………………………………....

8. Lý do đề nghị khôi phục hộ chiếu(3):

…………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… ……………………………………………………

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật./.