Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng Biểu mẫu BHYT

Tải về Bình luận

1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ

Họ và tên: …………………………….... Bí danh: ………………. Nam, nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………….

………………………………………………………………………………..

Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………………………...

Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm ……..

Đơn vị hoặc cơ quan: ………………………………………………………...

………………………………………………………………………………..

Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………

Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ………….):

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ ….)

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận Hội CCB xã, phường, thị trấn

(Ký tên và đóng dấu)

Người khai

………, Ngày … tháng … năm ….

(Ký, ghi rõ họ, tên)

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Chia sẻ bởi:

Trịnh Thị Lương

Tải về

Liên kết tải về

Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng 29 KB Tải về

Tìm thêm: BHYT BHYT Bảo hiểm y tế

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!

Sắp xếp theo

Chủ đề liên quan

Có thể bạn quan tâm

Xem thêm

Mới nhất trong tuần

Đóng

Chỉ thành viên Download Pro tải được nội dung này! Download Pro - Tải nhanh, website không quảng cáo! Tìm hiểu thêm

Mua Download Pro 79.000đ