Tờ khai cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng Biểu mẫu BHYT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
Họ và tên: …………………………….... Bí danh: ………………. Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………………………...
Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm ……..
Đơn vị hoặc cơ quan: ………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………
Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ………….):
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ ….)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận Hội CCB xã, phường, thị trấn (Ký tên và đóng dấu) |
Người khai ………, Ngày … tháng … năm …. (Ký, ghi rõ họ, tên) |
Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết
Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Chủ đề liên quan
Có thể bạn quan tâm
-
Công thức tính nhanh số Đồng phân - Công thức giải nhanh bài tập hóa học
-
Phân tích bài thơ Tự khuyên mình của Hồ Chí Minh
-
Phân tích bài thơ Không ngủ được của Hồ Chí Minh
-
Phân tích bài thơ Nghe tiếng giã gạo của Hồ Chí Minh
-
Viết bài văn kể lại sự việc có thật liên quan đến Đại tướng Võ Nguyên Giáp
-
Văn mẫu lớp 10: Dàn ý bài Phú sông Bạch Đằng (8 Mẫu)
-
Mẫu hợp đồng thuê nhà xưởng và kho bãi
-
Tập làm văn lớp 4: Tả bộ đồ chơi xếp hình mà em yêu thích
-
So sánh chiến tranh thế giới thứ nhất và chiến tranh thế giới thứ hai
-
Toán 6 Luyện tập chung trang 108 - Giải Toán lớp 6 trang 108 - Tập 1 sách Kết nối tri thức với cuộc sống
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu phiếu lương
10.000+ -
Mẫu bảng kê thông tin
10.000+ -
Mẫu quyết định tăng lương cho nhân viên
10.000+ -
Mẫu quyết định bổ nhiệm giám đốc, tổng giám đốc
10.000+ -
Mẫu thông báo tuyển dụng
10.000+ -
Bảng mô tả công việc nhân viên Thủ kho
10.000+ -
File Excel tính thuế thu nhập cá nhân 2024
50.000+ -
Mẫu Quyết định bổ nhiệm Kế toán trưởng, Trưởng phòng
10.000+ -
Mẫu D02-LT: Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT
50.000+ -
Danh sách Bệnh viện và cơ sở KCB ban đầu tại Hà Nội năm 2021
50.000+