Mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh binh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH BINH

Kính gửi: ........................

Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........

Nguyên quán: ......................................................

Hiện cư trú tại: ..............................................................................................

Nhập ngũ ngày: ……………tháng……………năm 19………………….

Đơn vị: …………………………………………………...…

Quá trình, thời gian phục vụ quân đội (Khai rõ thời gian, đơn vị, địa bàn họat động)

...................................................................................................................

Bị bệnh ngày..................tháng......................năm......................................

Trường hợp bị bệnh (khai rõ thời gian bị bệnh trong QĐ):………………….

Tình trạng bệnh tật hiện nay: ......................................................................

Tình trạng thượng tật (nếu có) .....................................................................

Hiện nay đã được hưởng chế độ gì: ................................................................

Hòan cảnh gia đình, nguyện vọng bản thân....................................................

Đề nghị các cấp .......................... xem xét cho tôi được giải quyết chế độ bệnh binh theo quy định của Nhà nước.

Download văn bản để xem thêm chi tiết.