Biên bản điều tra tai nạn lao động mới nhất (3 Mẫu) Biên bản tai nạn lao động

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

………….. (Nhẹ hoặc nặng) …………

1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:

- Tên cơ sở: …………………………….................................

- Địa chỉ: …………………………………..............................

thuộc tỉnh/thành phố: ……………………...........................

- Số điện thoại, Fax, E-mail: …………………....................

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: …….…...............

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ……....

- Loại hình cơ sở: ………….…………………………............

- Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ……

2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………......................................

3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

…………………………………………......................................

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: …………..; Giới tính: …………. Nam/Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………..........…….

- Quê quán: …………………………………....................……

- Nơi thường trú: …………………………………..................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………..

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ………..

- Nghề nghiệp: ……………………………………

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……….(năm)

- Tuổi nghề: …………………(năm); Bậc thợ (nếu có): …………

- Loại lao động:

Có hợp đồng lao động: ……….……. / Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………….. có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ...;

- Nơi xảy ra tai nạn: …………………………

- Thời gian bắt đầu làm việc: …………………..

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:... giờ ... phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn: ……………………..

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc: ……………………

- Người có trách nhiệm thi hành: …………

- Thời gian hoàn thành: ……………………

11. Tình trạng thương tích:

- Vị trí vết thương: ………………………………..

- Mức độ tổn thương: …………………………

12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: …………..

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):

Tổng số: …………………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: …………………..đồng;

+ Trả lương trong thời gian Điều trị: …………………đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………………..đồng;

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………….đồng.

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

----- (Nhẹ hoặc nặng) ----

1/ Cơ sở và người sử dụng lao động:

- Tên, địa chỉ cơ sở xảy ra tai nạn lao động:

..............................................................................................

- Số điện thoại, Fax, Email:.................................................

- Tên, địa chỉ người sử dụng lao động:................................

..............................................................................................

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở:...............................

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở):..............

- Loại hình cơ sở:...................................................................

- Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có):.....

.................................................................................................

2/ Địa phương:.......................................................................

3/ Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người):

...................................................................................................

4/ Những người tham dự điều tra (họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):.......

5/ Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên:....................................................................................

- Giới tính:................. Nam/Nữ:...................... Năm sinh:..........

- Nghề nghiệp:..........................................................................

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động:.......năm........

- Tuổi nghề:.... năm..... mức lương:..... đồng; bậc thợ (nếu có):......

- Loại lao động:.................................................................................

- Có hợp đồng lao động:......... không có hợp đồng lao động:..........

- Nơi làm việc:..................................................................................

- Nơi thường trú:..............................................................................

- Quê quán:.....................................................................................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):..................

- Huấn luyện ATVSLĐ (có hay không):...........................................

6/ Thông tin về vụ tai nạn:............................................................

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: ngày......./....../........., ..... giờ...... phút

- Giờ bắt đầu làm việc:...................................................................

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:............................

- Nơi xảy ra tai nạn lao động:........................................................

7/ Tình trạng thương tích:.........................................................

- Vị trí vết thương:........................................................................

8/ Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:.............................

9/ Diễn biến của vụ tai nạn lao động:........................................

......................................................................................................

10/ Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động:................................

11/ Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:......

- Nội dung công việc:....................................................................

- Người có trách nhiệm thi hành:..................................................

- Thời gian hoàn thành:................................................................

12/ Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

......................................................................................................

13/ Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả: Tổng số............ đồng,

Trong đó:

+ Chi phí y tế:...................................................... đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị:..................... đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp:................................... đồng;

- Thiệt hại tài sản:........................................................ đồng.