Sổ theo dõi sức khỏe học sinh Mẫu 01 kèm Thông tư liên tịch 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SỔ
THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH

Họ và tên (chữ in hoa) .....................................Nam □ Nữ □

Ngày tháng năm sinh: ......../.........../.....................................

Trường .................................................................................

Xã/phường/huyện/quận ........................................................

Tỉnh/thành phố......................................................................

Dành cho học sinh cơ sở giáo dục mầm non (3 tháng tuổi đến < 6 tuổi)

(Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe)

Tháng....../........

Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: ........m;

Cân nặng:.........kg;

Tháng ......./.......

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao:......m;

Cân nặng: ......kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: ......m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều ca.: ........m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng......./.......

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: .....m;

Cân nặng:.......kg;

Tháng ....../.............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao:.........m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: ......m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều ca.: ........m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: ......m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều ca.: ........m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: ......m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều ca.: ........m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: ......m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều ca.: ........m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: ......m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều ca.: ........m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều cao: ......m;

Cân nặng: ........kg;

Tháng ...../............

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Chiều ca.: ........m;

Cân nặng: ........kg;

Đánh giá tình trạng DD:

- Bình thường □

- Suy DD □

- Thừa cân béo phì □

Đánh giá tình trạng DD:

- Bình thường □

- Suy DD □

Đánh giá tình trạng DD:

- Bình thường □

- Suy DD □

- Thừa cân béo phì □

Đánh giá tình trạng DD:

- Bình thường □

- Suy DD □

Lần I

Nhân viên y tế trường học

(NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên

Thể lực:

- Chiều cao: ........................m;

- Cân nặng: .........................kg;

Tình trạng dinh dưỡng:

- Bình thường □

- Suy DD □

- Thừa cân béo phì □

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực:

- Chiều cao:........................m;

- Cân nặng: .........................kg;

Tình trạng dinh dưỡng:

- Bình thường □

- Suy DD □

- Thừa cân béo phì □

Lần III

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực:

- Chiều cao:.....................m;

- Cân nặng:.....................kg;

Tình trạng dinh dưỡng:

- Bình thường □

- Suy DD □

- Thừa cân béo phì □

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SỔ
THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH

Họ và tên (chữ in hoa) ...................................Nam □ Nữ □

Ngày tháng năm sinh: ......./........../...................................

Trường ……………………………………….........………….

Xã/phường/huyện/quận ………………….....………………

Tỉnh/thành phố …………………………….........……………

Dành cho học sinh từ lớp 1 đến lớp 5

(Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe)

Lần I

Nhân viên y tế trường học

(NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……. m; Cân nặng: ……………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: …... m; Cân nặng: ……………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: …………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: …………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SỔ
THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH

Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □

Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..…

Trường …………………………………………………..….

Xã/phường/huyện/quận ………………………………….

Tỉnh/thành phố ……………………………………………..

Dành cho học sinh từ lớp 6 đến lớp 9

(Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe)

Lần I

Nhân viên y tế trường học

(NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: …………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng:………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ……….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Nhi khoa

a) Tuần hoàn ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

b) Hô hấp: ………………………………………………….………………….

…………………………………………………………………………………..

c) Tiêu hóa …………………………………………………..……………….

…………………………………………………………………………………..

d) Thận-Tiết niệu …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

đ) Thần kinh-Tâm thần ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

e) Khám lâm sàng khác …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Mắt

a) Kết quả khám thị lực:

- Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ………./10

- Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10

b) Các bệnh về mắt (nếu có) ………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Tai-Mũi- Họng

a) Kết quả khám thính lực:

- Tai trái: Nói thường: …….. m; Nói thầm: …….m

- Tai phải: Nói thường: ……... m; Nói thầm: ……m

b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có) …………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Răng - Hàm - Mặt

a) Kết quả khám:

- Hàm trên ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

- Hàm dưới …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ………………………………….

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Cơ xương khớp

a) Kết quả khám

- Bình thường □

- Cong cột sống: Gù □ ưỡn □

- Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □

b) Các bệnh cơ xương khớp khác (nếu có) …………………………………

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SỔ
THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH

Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □

Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..…

Trường …………………………………………………..….

Xã/phường/huyện/quận ………………………………….

Tỉnh/thành phố ……………………………………………..

Dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12

(Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe)

Lần I

Nhân viên y tế trường học

(NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: …………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng:………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ……….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Lần I

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Huyết áp: Tâm trương ……../mgHg Tâm thu ………./mgHg

Nhịp tim: ………lần/phút

Thị Iực: Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Có kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ……../10

Lần II

NVYTTH ký, ghi rõ họ tên

Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg;

Chỉ số BMI: ………………….. (kg/m²)

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Nhi khoa

a) Tuần hoàn ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

b) Hô hấp: ………………………………………………….………………….

…………………………………………………………………………………..

c) Tiêu hóa …………………………………………………..……………….

…………………………………………………………………………………..

d) Thận-Tiết niệu …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

đ) Thần kinh-Tâm thần ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

e) Khám lâm sàng khác …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Mắt

a) Kết quả khám thị lực:

- Không kính: Mắt phải: ……../10 Mắt trái: ………./10

- Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10

b) Các bệnh về mắt (nếu có) ………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Tai-Mũi- Họng

a) Kết quả khám thính lực:

- Tai trái: Nói thường: …….. m; Nói thầm: …….m

- Tai phải: Nói thường: ……... m; Nói thầm: ……m

b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có) …………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Răng - Hàm - Mặt

a) Kết quả khám:

- Hàm trên ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

- Hàm dưới …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..

b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ………………………………….

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Thời gian khám: …./…./…….
Y, bác sĩ khám
(ký và ghi rõ họ tên)

Cơ xương khớp

a) Kết quả khám

- Bình thường □

- Cong cột sống: Gù □ ưỡn □

- Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □

b) Các bệnh cơ xương khớp khác (nếu có) …………………………………

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..