Giấy xác nhận hoàn thành cách ly F0 tại nhà Bản cam kết để được xác nhận khỏi bệnh với F0 tự điều trị tại nhà

Giấy xác nhận hoàn thành cách ly F0 tại nhà được ban hành theo Công văn 3936/TTKSBT-BTN ngày 18/9/2021.

Các trường hợp F0 tự làm xét nghiệm, tự cách ly tại nhà thì làm cam kết và nếu được một trong các đối tượng sau đây xác nhận thì sẽ được xem hoàn thành thời gian cách ly tại nhà:

Trạm y tế phường, xã, thị trấn
Tổ trưởng tổ dân phố tổ nhân dân
Các tổ y tế chăm sóc F0 tại nhà do các trường đại học y khoa hoặc các tổ chức thiện nguyện đảm trách.

Giấy xác nhận hoàn thành cách ly F0 tại nhà

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

….……., ngày …. tháng …. năm 20….

BẢN CAM KẾT VÀ XÁC NHẬN NGƯỜI NHIỄM COVID-19
TỰ CÁCH LY TẠI NHÀ

Kính gửi: Ban Chỉ đạo phòng, chống dịch:……………………..

Tôi tên:………….………………….……….……….… Nam/Nữ:.............…….

Ngày/tháng/năm sinh:…../……/.…… Số điện thoại:...........................................

Số CMND / CCCD /Hộ chiếu: ………………………….Quốc tịch: .……….....…

Địa chỉ lưu trú:…………………………………..……………………….......………

Địa chỉ tự cách ly: .............................................................................................

Thời gian tự cách ly tại nhà từ ngày:………………đến ngày:……………...…

Nay tôi cam kết vào ngày …..................................... tôi tự làm xét nghiệm nhanh kháng nguyên và có kết quả dương tính, sau đó tự cách ly tại nhà, đến ngày…………………………… đã có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên âm tính (đảm bảo cách tối thiểu 14 ngày tính từ ngày phát hiện dương tính).

Tôi xin cam kết những thông tin trên là đúng sự thật. Nếu khai báo sai sự thật tôi xin hoàn toàn chịu mọi trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Trân trọng./ .

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký, ghi rõ họ tên)

CÁ NHÂN/TỔ CHỨC/ĐƠN VỊ

XÁC NHẬN

(ký, ghi rõ họ tên)