Công văn 1094/BHXH-CSYT Hướng dẫn tính tổng thanh toán khám chữa bệnh BHYT đa tuyến

Ngày 30/03/2018, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn 1094/BHXH-CSYT hướng dẫn tạm thời cách xác định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến đến 2017. Theo đó, trước khi có chỉ đạo của Chính phủ thì các cơ sở y tế (CSYT) tiến hành tính toán như sau:

• Trần đa tuyến đến được tính chung cho tất cả người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại CSYT khác chuyển đến hoặc tự đến và người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại CSYT đó nhưng thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành.
• Không bao gồm chi phí của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã, y tế cơ quan tương đương tuyến xã đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng để tổ chức KCB tại trạm y tế xã, y tế cơ quan đó.
• Chi phí bình quân năm 2016 làm cơ sở tính trần đa tuyến đến năm 2017 được quy đổi đủ theo giá DVYT mới quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT- BYT-BTC ngày 29/10/2015.

Ngày 17/3/2017, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn số 877/BHXH-CSYT gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính đề nghị cho ý kiến về hệ số k để xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến đến (trần đa tuyến đến) năm 2017. Do chưa có sự thống nhất giữa các bộ, ngành nên ngày 09/02/2018 Bộ Y tế đã có Công văn số 902/BYT-BH gửi Chính phủ xin ý kiến chỉ đạo. Đồng thời, ngày 12/3/2018 BHXH Việt Nam có Công văn số 786/BHXH-CSYT báo cáo Chính phủ về vấn đề này.

Trong thời gian chờ ý kiến chỉ đạo của Chính phủ, căn cứ ý kiến kết luận của Bộ trưởng Bộ Y tế và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tại cuộc họp giao ban định kỳ giữa 2 ngành ngày 11/3/2018, để kịp thời quyết toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2017, BHXH Việt Nam tạm thời hướng dẫn việc điều chỉnh trần đa tuyến đến năm 2017 cho các cơ sở y tế như sau:

1. Cách tính trần đa tuyến đến tại các cơ sở y tế thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính và hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 1673/BHXH-CSYT ngày 08/5/2015, Công văn số 672/BHXH-CSYT ngày 01/3/2018 (gửi kèm). Theo đó, trần đa tuyến đến được tính chung cho tất cả người bệnh có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến hoặc tự đến và người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó nhưng thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác phát hành (kể cả người có thẻ BHYT thuộc đối tượng của quân đội, công an, cơ yếu mã QN, CA, CY).

Trần đa tuyến đến không bao gồm chi phí của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã, y tế cơ quan tương đương tuyến xã đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng để tổ chức KCB tại trạm y tế xã, y tế cơ quan đó.

Trần đa tuyến đến được bù trừ giữa ngoại trú và nội trú.

2. Chi phí vận chuyển, chi phí máu và chế phẩm máu, chi phí ngoài phạm vi BHYT của đối tượng QN, CA, CY được cơ quan BHXH giám định và thanh toán theo chi phí thực tế, không tính trong trần đa tuyến đến.

3. Chỉ số giá (hệ số k) nhóm thuốc năm 2016 áp dụng cho năm 2017 là 1,012 theo thông báo của Tổng cục Thống kê tại Công văn số 172/TCKT-TKG ngày 08/3/2017. Hệ số k nhóm thuốc áp dụng cho chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền. Hệ số k nhóm dịch vụ y tế (DVYT) năm 2017 tạm thời áp dụng bằng chỉ số giá tiêu dùng chung của năm 2017 là 1,0353. Hệ số k nhóm DVYT áp dụng cho chi phí của các DVYT còn lại không bao gồm chi phí vận chuyển, chi phí máu và chế phẩm của máu.

4. Chi phí bình quân năm 2016 làm cơ sở tính trần đa tuyến đến năm 2017 được quy đổi đủ theo giá DVYT mới quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (Thông tư số 37) ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

Các cơ sở y tế áp dụng giá DVYT có lương (giá 1/7) trong năm 2016 đủ 01 tháng trở lên, thực hiện: quy đổi theo giá 1/7.

Các cơ sở y tế chưa áp dụng giá DVYT có lương trong năm 2016 hoặc đã áp dụng giá DVYT có lương chưa đủ 01 tháng, thực hiện: quy đổi theo giá có phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực chưa cơ cấu tiền lương (giá 1/3). Phần chi phí DVYT tăng thêm do chênh lệch giữa giá 1/7 và 1/3 phát sinh trong năm 2017 được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.

Phương pháp quy đổi: chi phí DVYT quy đổi năm 2016 tính bằng số lượng của từng DVYT đã sử dụng trong năm 2016 nhân với giá DVYT quy đổi, hoặc tính bằng tổng số chi DVYT theo giá cũ nhân với hệ số điều chỉnh giá (được tính bằng tổng chi phí DVYT tính theo giá mới/tổng chi phí DVYT tính theo giá cũ).

Ví dụ 1: Bệnh viện A áp dụng giá DVYT có lương từ 15/8/2016, với tổng số tiền DVYT trong năm 2016 là 3.910 triệu đồng, gồm: số tiền DVYT trong tháng 1, 2/2016 là 400 triệu đồng; Từ 01/3/2016 đến 15/08/2016 áp dụng giá 1/3 là 1.690 triệu đồng (nếu tính theo giá cũ là 1.300 triệu đồng); Từ 16/8/2016 đến 31/12/2016 áp dụng giá 1/7 là 1.820 triệu đồng (nếu tính theo giá cũ là 1.040 triệu đồng). Hệ số điều chỉnh giá 1/7 là 1.820 triệu đồng: 1.040 triệu đồng = 1,75.

Số tiền DVYT năm 2016 quy đổi theo giá 1/7 tính bằng số lượng từng DVYT năm 2016 của Bệnh viện A nhân với giá 1/7. Hoặc tính theo hệ số điều chỉnh giá 1/7 bằng: (400+1.300) x 1,75 + 1.820 = 4.795 triệu đồng.

Ví dụ 2: Bệnh viện B áp dụng giá DVYT có lương từ 21/4/2017, với tổng số tiền DVYT năm 2016 là 3.442 triệu đồng, gồm: số tiền DVYT trong tháng 1, 2/2016 là 400 triệu đồng, từ 1/3/2016 đến 31/12/2016 là 3.042 triệu đồng (nếu tính theo giá cũ là 2.340 triệu đồng). Hệ số điều chỉnh giá 1/3 là 3.042 triệu đồng: 2.340 triệu đồng =1,3.

Số tiền DVYT năm 2016 quy đổi theo giá 1/3 tính bằng số lượng từng DVYT năm 2016 nhân với giá 1/3. Hoặc tính theo hệ số điều chỉnh giá 1/3 bằng: 400 x 1,3 + 3.042 = 3.562 triệu đồng. Chi phí tăng thêm trong năm 2017 do chênh lệch giữa giá 1/7 và giá 1/3 được cơ quan BHXH thẩm định thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.

5. Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi giá dịch vụ KCB, ứng dụng DVYT mới, thuốc mới hoặc thay đổi chức năng nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, BHXH tỉnh thực hiện thẩm định thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.

Phương pháp thẩm định, xác định các khoản chi là nguyên nhân khách quan được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến tại Phụ lục kèm theo.

Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt trần đa tuyến đến thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm theo đúng quy định tại Khoản 6, Điều 11, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

6. Các đơn vị lần đầu ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Trần đa tuyến đến xác định theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 2, Điều 17 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam, trong đó số tiền DVYT được tính quy đổi theo giá mới như hướng dẫn tại Điểm 4, Công văn này.

Đề nghị BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thực hiện theo hướng dẫn tạm thời của BHXH Việt Nam tại công văn này. Khi có ý kiến chỉ đạo chính thức của Chính phủ, BHXH Việt Nam sẽ thông báo và hướng dẫn cụ thể để BHXH các tỉnh điều chỉnh (nếu có). Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc báo cáo về BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết./.