Mẫu phiếu theo dõi dị ứng thuốc Biểu mẫu về y tế

Thầy thuốc phải khai thác triệt để tiền sử dị ứng, ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh những thông tin khai thác được về tiền sử dị ứng của người bệnh. Khi phát hiện người bệnh có tiền sử dị ứng hoặc sốc phản vệ với một loại thuốc gì, thì thầy thuốc phải cấp cho người bệnh một phiếu đó là phiếu theo dõi dị ứng thuốc, trong đó ghi rõ các thuốc gây dị ứng và nhắc người bệnh đưa phiếu này cho thầy thuốc mỗi khi khám chữa bệnh.

Biểu mẫu phiếu theo dõi dị ứng như sau:

MẪU PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG
(Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999)

Mặt trước

BV: .....................

Khoa: .................

Số: ......................

PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG THUỐC

Họ tên: ........................................................ Tuổi ............... Nam/Nữ

Địa chỉ: ...............................................................................................

Chẩn đoán chính: ................................................................................

Nhóm máu: Cấp ngày ......... tháng .... năm ..........

Bác sỹ

Họ tên: ............................................

Mặt sau

Dị ứng với các thuốc và các dị nguyên khác:

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

Kiểu dị ứng: .....................................................................................

Bệnh kèm theo (hen, đái đường, tâm thần....)

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Nhớ mang phiếu này mỗi khi đi khám chữa bệnh