Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài Biểu mẫu Y tế - Sức khỏe

Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài

BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN

(Loại hình phòng khám đa khoa)

Tên cơ sở:.........................................................................................................................

Họ tên chủ cơ sở:.............................................................................................................

Địa chỉ cơ sở:....................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Điện thoại/fax:..................................................................................................................

I. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA PHÒNG KHÁM:

- Tổng số diện tích sử dụng của PK:...................m²

- Gồm các phòng sau:

+ Phòng 1:....................................................................Diện tích:....................m²

Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:

...........................................................................................................................................

+ Phòng 2:....................................................................Diện tích:....................m²

...........................................................................................................................................

+ Phòng 3:....................................................................Diện tích:....................m²

...........................................................................................................................................

+ Phòng 4:............................................................Diện tích:....................m²

...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................

II. TRANG THIẾT BỊ:

1. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

2. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

3. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

4. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

III. SỔ SÁCH THEO DÕI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN CỦA PHÒNG KHÁM:

+.....................................................................................................................................

Giám đốc doanh nghiệp
(Nếu PK trực thuộc DN)

(Ký tên, đóng dấu)

Hà Nội, ngày.....tháng.....năm 20.....

Giám đốc phòng khám

(Ký ghi rõ họ tên)

Chia sẻ bởi:

Trịnh Thị Lương

Tải về

Liên kết tải về

Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài 45 KB Tải về

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!