Mẫu hướng dẫn quy trình cai nghiện cho người nghiện ma tuý
Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
Số: 41/2010/TTLT/BLĐTBXH-BYT
SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH…………………. TRUNG TÂM ................................. | BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TUÝ |
A.HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (Chữ in hoa) ....................................................................... Nam/Nữ
2. Sinh ngày:............................................. Tuổi.............................................
3. Nghề nghiệp: ............................................................................... 4. Dân tộc .........................
5. Địa chỉ: Số nhà .......thôn, phố ................................................................................................
6. Nơi làm việc: ..........................................................................................................................
7. Thuộc diện: a) Đóng phí... b) Giảm phí........c) Miễn phí........
8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................... địện thoại .......................
9. Đến cai nghiện hồi ...... giờ ..... ngày ...... tháng ..... năm .............
B. BỆNH ÁN:
I. LÝ DO CAI NGHIỆN:
a) Tự nguyện.......... ...
b) Theo quyết định của UBND quận, huyện......... c) khác .......................
II. HỎI BỆNH:
1. Quá trình sử dụng ma tuý:
- Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ....... năm ..............
- Lý do sử dụng ma tuý: ............................................................................................................
- Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có b) Không
+ Sử dụng mấy lần: ........ lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...) ............................................
Download văn bản để xem thêm chi tiết.
Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Chủ đề liên quan
Có thể bạn quan tâm
-
Văn mẫu lớp 9: Dàn ý Nghị luận về hiện tượng nói tục chửi thề của học sinh
-
Bộ câu hỏi thi Tìm hiểu dịch vụ công trực tuyến năm 2019
-
Văn mẫu lớp 7: Đoạn văn ghi lại cảm xúc về bài thơ Con chim chiền chiện
-
Phân biệt phản xạ có điều kiện và phản xạ không điều kiện
-
Bộ đề thi giữa học kì 2 lớp 7 năm 2023 - 2024 (Sách mới)
-
Thuyết minh về cách làm một món ăn mà em yêu thích (Dàn ý + 18 mẫu)
-
Đoạn văn tiếng Anh viết về hệ thống giáo dục ở Việt Nam (Dàn ý + 10 Mẫu)
-
Tập làm văn lớp 4: Tả cây cam mà em yêu thích
-
Mẫu kế hoạch công tác chủ nhiệm năm học 2024 - 2025 (Cách viết + 12 Mẫu)
-
Hợp đồng mua bán máy móc, thiết bị
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu đơn đề nghị cấp Chứng minh nhân dân
10.000+ -
Lời tuyên thệ của Đảng viên mới (5 mẫu)
100.000+ -
Đơn xin việc cho sinh viên mới ra trường (6 Mẫu)
10.000+ -
Bài dự thi thực hiện di chúc của Bác Hồ
10.000+ -
Tờ khai y tế
10.000+ -
Mẫu tờ khai đề nghị cấp, đổi hộ chiếu phổ thông
10.000+ -
Phiếu bổ sung lý lịch viên chức
10.000+ -
Nội dung học tập chuyên đề năm 2024 học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh
100.000+ -
Kế hoạch cá nhân khắc phục hạn chế, khuyết điểm của Đảng viên
100.000+ -
Sơ yếu lý lịch cán bộ, công chức
10.000+