Đơn xin sao hồ sơ bệnh án Mẫu đơn xin cấp bản sao hồ sơ bệnh án

Mẫu Đơn xin sao hồ sơ bệnh án được cá nhân lập ra khi có nguyện vọng làm đơn để lấy được bản sao của hồ sơ bệnh án tại bệnh viện. Nội dung trong mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án bao gồm thông tin của người làm đơn, thông tin của người bệnh. Sau đây là nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo và tải mẫu tại đây.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------o0o-------

ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN

Kính gửi - Bệnh viện ………………………………………........

- UBND Phường ………………………………......…

Tôi là: ……………………………. Nam/Nữ: ……………….………..…….

Sinh ngày: ……………………………………Dân tộc: ……………..……..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………

Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….

Tôi xin trình bày với quý cấp một việc như sau:

Ngày … tháng … năm … cha tôi là:

Ông: ………………………………………………..Nam/Nữ: …………………

Sinh ngày: ………………………………………….Dân tộc: ………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………

Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….

Là Thương Binh hạng: … ……………..Bệnh Binh: ……………………………

Có nhập viện cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện đa khoa ……………….. tại buồng bệnh số … khoa ………………………… cho đến ngày … tháng … năm … cha tôi đã được xuất viện. Nay tôi làm đơn này xin được phô tô lại hồ sơ bệnh án để tôi nộp cho quí cấp có thẩm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ đối với …………….. Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết.

Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách niệm trước pháp luật.