Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam

BHXH ..............
BHXH ..............

Mẫu D10a-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

Đơn vị/Đại lý: ............................................................ Mã đơn vị/Đại lý: .............................

Địa chỉ: ............................................................................................................................

DANH SÁCH CẤP THẺ BHYT

STT	Họ và tên	Mã số	Ngày sinh	Nữ	Quyền lợi hưởng	Nơi KCB ban đầu		Thời hạn sử dụng		Ghi chú
STT	Họ và tên	Mã số	Ngày sinh	Nữ	Quyền lợi hưởng	Cơ sở KCB	Mã cơ sở KCB	Từ	Đến	Ghi chú
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)

…….., ngày ……. tháng ……. năm …….

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

Chia sẻ bởi:

Vũ Thị Chang

Tải về

Liên kết tải về

Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế 14 KB Tải về

Xác thực tài khoản!

Theo Nghị định 147/2024/ND-CP, bạn cần xác thực tài khoản trước khi sử dụng tính năng này. Chúng tôi sẽ gửi mã xác thực qua SMS hoặc Zalo tới số điện thoại mà bạn nhập dưới đây:

Số điện thoại chưa đúng định dạng!