Công văn 561/BHXH-CSYT Mức hưởng BHYT tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh

Ngày 10/03/2021, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn 561/BHXH-CSYT hướng dẫn thực hiện Thông tư 30/2020/TT-BYT. 

Theo đó, mức hưởng khi khám chữa bệnh BHYT tại các xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được hướng dẫn như sau:

• Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế (TYT) tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh (tức đi đăng ký ở tỉnh khác) thì được thanh toán 100% theo phạm vi hưởng và mức hưởng tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.
• Trường hợp đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã và tương đương của tỉnh đang thường trú thì khi đi KCB tại các TYT của xã giáp ranh của tỉnh khác được xác định là: Đi KCB không đúng tuyến nhưng được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1, Điều 14 Nghị định 146/2018.

Nội dung Công văn 561/BHXH-CSYT

Bộ Y tế ban hành Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (BHYT), có hiệu lực thi hành từ ngày 01/3/2021 và Công văn số 1078/BYT-BH ngày 22/02/2021 gửi Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, đề nghị hướng dẫn việc thanh toán trong trường hợp chuyển dịch vụ cận lâm sàng liên quan đến đến khám, chữa bệnh(KCB) HIV/AIDSvà KCB Lao. Để thống nhất trong tổ chức thực hiện, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh nghiên cứu các nội dung quy định tại Thông tư số 30/2020/TT-BYT nêu trên, lưu ý một số nội dung sau:

1. Về KCB BHYT tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh

a) BHXH các tỉnh căn cứ danh sách các trạm y tế (TYT) tuyến xã có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp với xã của tỉnh khác do Sở Y tế các tỉnh cung cấp sau khi thống nhất với các Sở Y tế của tỉnh giáp ranh như quy định tại điểm b, khoản 3 Điều 14 Thông tư số 30/2020/TT-BYT (bằng văn bản) để thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh theo đúng quy định tại khoản 4, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

b) Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã và tương đương đi KCB tại các TYT của xã giáp ranh của tỉnh khác là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

c) Việc mã hóa dữ liệu và ghi chép chi phí KCB như sau:

- Tại trường số 16 (MA_LYDO_VVIEN) của Bảng 1 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về định dạng và chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT: ghi mã số 3;

- Tại trường số 17 (MUC_HUONG) của Bảng 2, Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT: ghi mức hưởng 100;

d) Tại mục 14 Phần I (Phần Hành chính) của Bảng kê chi phí KCB ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành mẫu bảng kê chi phí KCB sử dụng tại các cơ sở KCB: chọn mục “Trái tuyến”.

2. Về quy định tại điểm b khoản 4 Điều 6 Thông tư số 30/2020/TT-BYT

Các trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú được xác định theo quy định tại Điều 57, Điều 58 Luật KCB số 40/2009/QH12.

3. Về thanh toán chi phí KCB đối với người đã hiến bộ phận cơ thể

Trường hợp sau khi phẫu thuật viên kết thúc thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể của người hiến mà có diễn biến bất thường xảy ra, được cơ sở KCB nơi thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể chỉ định điều trị ngay: BHXH các tỉnh thực hiện thanh toán phần chi phí KCB phát sinh của người đã hiến bộ phận cơ thể kể từ khi có diễn biến bất thường đó theo quy định tại khoản 4, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

4. Về việc chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng

4.1. Một số lưu ý trong thực hiện giám định và thanh toán đối với việc chuyển dịch vụ cận lâm sàng:

a) BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB cung cấp: Bản sao hợp đồng nguyên tắc theo quy định tại khoản 2 Điều 9 Thông tư số 30/2020/TT-BYT; văn bản thông báo danh mục các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng cần chuyển có nêu rõ lý do phải chuyển sang cơ sở khác thực hiện dịch vụ, làm cơ sở thống nhất ký bổ sung phụ lục hợp đồng KCB BHYT trước khi thực hiện.

b) Đối với các dịch vụ cận lâm sàng không thuộc danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn,chỉ áp dụng đối vớingười bệnh đang điều trị nội trú từ tuyến huyện trở lên.

c) Riêng việc chuyển các dịch vụ cận lâm sàng liên quan đến KCB của người nhiễm HIV/AIDS và mắc bệnh Lao: tiếp tục thực hiện theo quy định tại khoản 4, Điều 4 Thông tư số 27/2018/TT-BYT ngày 26/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn thực hiện BHYT và KCB BHYT liên quan đến HIV/AIDS và khoản 3, Điều 7 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26/02/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến KCB Lao. Theo đó, việc chuyển dịch vụ cận lâm sàng liên quan đến KCB HIV/AIDS và KCB Lao tại các cơ sở y tế có chức năng điều trị HIV/AIDS và cơ sở thực hiện KCB Lao theo quy định tại 02 Thông tư nêu trên được áp dụng cho cả người bệnh nội trú và ngoại trú.

4.2. Cơ sở chuyển dịch vụ mã hóa các thuốc, vật tư y tế được thanh toán ngoài mức giá của các dịch vụ cận lâm sàng do cơ sở khác thực hiện như sau:

a) MATHUOC: ghi mã hoạt chất theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, bổ sung thêm chữ Kvà 5 ký tự mã cơ sở KCB nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Giữa mã hoạt chất với chữ K và giữa chữ K với mã cơ sở cách nhau bằng dấu chấm (.).

Ví dụ 1: Bệnh viện B chuyển người bệnh đến Bệnh viện A (mã cơ sở KCB là 01901) để thực hiện dịch vụ Chụp động mạch chi (trên, dưới) số hóa xóa nền (DSA), thuốc cản quang Ultravist 300 (có mã hoạt chất là 40.646) được sử dụng trong dịch vụ được thanh toán riêng ngoài giá dịch vụ vì được ghi chú chưa bao gồm trong giá. Bệnh viện B ghi mã thuốc cản quang Ultravist 300 khi đề nghị thanh toán là 40.646.K.01901.

b) MA VATTU: ghi mã vật tư y tế theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, bổ sung thêm chữ K và 5 ký tự mã cơ sở KCB nơi thực hiện dịch vụ cận lâm sàng. Giữa mã hoạt chất với chữ K và giữa chữ K với mã cơ sở cách nhau bằng dấu chấm (.).

Ví dụ 2: Bệnh viện B chuyển người bệnh đến Bệnh viện A (mã cơ sở KCB là 01901) để thực hiện dịch vụ 22.0130.0178 Thủ thuật sinh thiết tủy xương (chưa bao gồm kim sinh thiết một lần, có mã N03.03.090). Khi đề nghị thanh toán, Bệnh viện B mã hóa kim sinh thiết dùng một lần như sau N03.03.090.K.01901.

Đề nghị BHXH các tỉnh chủ động phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở KCB và các đơn vị có liên quan triển khai thực hiện các quy định của Thông tư số 30/2020/TT-BYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi KCB. Trường hợp có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết./.